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【編者按】從現(xiàn)實來看，大數(shù)據(jù)在保險公司的應(yīng)用面臨兩個挑戰(zhàn)：一是什么樣的數(shù)據(jù)運用到保險上才會有用。二是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險。

本文發(fā)于Latitude Health村夫日記，作者Latitude Health；經(jīng)億歐大健康編輯，供行業(yè)人士參考。

大數(shù)據(jù)用于健康險是市場熱議的話題，但什么樣的數(shù)據(jù)對保險最有價值？以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險能夠體現(xiàn)其效果？市場的經(jīng)驗是什么？大數(shù)據(jù)對保險的作用是補充還是顛覆？

首先是大數(shù)據(jù)的來源問題。保險公司很難得到全面的用戶數(shù)據(jù)，如果僅基于理賠數(shù)據(jù)來做分析，會面臨幾方面問題。第一是數(shù)據(jù)不全面。理賠數(shù)據(jù)中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據(jù)的一部分，尤其在診斷信息上，理賠數(shù)據(jù)只包含簡單的診斷結(jié)論，缺乏詳細的診斷方案

且理賠數(shù)據(jù)只包含保險公司與醫(yī)療機構(gòu)有支付關(guān)系的項目，一些項目沒有涵蓋其中。

第二個問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)性。即使在美國這樣成熟的商業(yè)保險市場，團體用戶兩三年換保險公司也很常見，個人用戶則可能因為價格、保障面等多方面因素，更頻繁地更換保險公司。由于之前理賠數(shù)據(jù)的缺乏，保險公司無法保證連續(xù)的數(shù)據(jù)來推斷用戶或者團體的風(fēng)險。

第三，數(shù)據(jù)滯后。理賠數(shù)據(jù)有幾個月的滯后，無法反應(yīng)當下的情況，如果保險公司要基于此做出干預(yù)，則無法準確判斷用戶當下的健康狀況和所需的行動。如果只是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行趨勢分析，則可能在某個節(jié)點上缺乏最接近的幾個月的數(shù)據(jù)而造成數(shù)據(jù)不全。

從以上三個方面來看，用理賠數(shù)據(jù)來做大數(shù)據(jù)分析有相當大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據(jù)來分析用戶風(fēng)險并定位到單個用戶或團體，用戶進行健康干預(yù)以及未來醫(yī)療費用預(yù)測，則面臨的問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面以及滯后所導(dǎo)致的無法顯示個體或團體健康問題全貌。如果要以這些數(shù)據(jù)為基準去推算疾病風(fēng)險、開支增長趨勢，并用于產(chǎn)品設(shè)計，則所用的數(shù)據(jù)也并不全面，且很可能不能反映當下的趨勢。

其次，大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險。美國商保公司Clover Health對用戶給出不同的風(fēng)險系數(shù)，進而進行干預(yù)，比如致電用戶提醒其檢查。但這種干預(yù)模式有兩個難點。一是成本很高。核心原因就是干預(yù)的過程是一個個性化過程。比如對一個心臟病患者，在不同階段的干預(yù)需求不一樣，而對于不同種類疾病的用戶，干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當高。此外，數(shù)據(jù)分析可以通過一套系統(tǒng)和模型來進行，而后續(xù)方案的設(shè)計則需要人工投入，尤其是專業(yè)投入，成本也相當大，對于一家會員人數(shù)本身就不高，且理賠率很高的小型保險公司，要維護這樣的數(shù)據(jù)分析業(yè)務(wù)壓力很大。

二是干預(yù)的效果到底有多少，目前無論是大保險公司還是Clover Health這樣宣稱以大數(shù)據(jù)見長的新型保險公司，都沒有成熟模式來量化干預(yù)的效果。而且從以往的經(jīng)驗來看，保險公司主導(dǎo)的干預(yù)辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的直接參與，在干預(yù)上有很多脫節(jié)點，效果并不好。用戶的病情有不同的階段，而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的，比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入，而之后可能更需要的是護理者來關(guān)注其恢復(fù)情況，等病情穩(wěn)定后，則轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生進一步隨訪。如果沒有這些服務(wù)者的參與動力，僅憑保險公司的團隊無法保證干預(yù)效果，對于直接控制費用的效果的體現(xiàn)則更加難。

因此，從上面兩方面的原因來看，保險公司用理賠數(shù)據(jù)來進行大數(shù)據(jù)分析和干預(yù)的辦法，還沒有能夠直接體現(xiàn)到費用控制的效果上，這一方面是因為保險公司理賠數(shù)據(jù)本身用于分析有很大缺陷，另一方面是干預(yù)的過程由于缺乏醫(yī)療服務(wù)者直接參與而難以看到效果。

事實上，有助于體現(xiàn)用戶真正健康風(fēng)險，并能夠做出有效干預(yù)的數(shù)據(jù)是來自服務(wù)方為主的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)的來源主要是電子病歷，其中包括了比理賠數(shù)據(jù)更詳細的診療數(shù)據(jù)，還有檢查、用藥數(shù)據(jù)，以及病患的手術(shù)史、過敏史、用藥副作用等用戶數(shù)據(jù)。

保險公司本身的理賠數(shù)據(jù)做大數(shù)據(jù)分析有相當大的缺陷，且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的病歷數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)有助于體現(xiàn)用戶實時的健康狀況，花費變化，健康風(fēng)險指數(shù)變化，并基于這些更為精準的數(shù)據(jù)，可以進行未來花費、風(fēng)險的預(yù)測，以及設(shè)計并執(zhí)行干預(yù)模式。由醫(yī)療機構(gòu)作為干預(yù)的執(zhí)行方會更為有效。 

由此得出的結(jié)論是，大數(shù)據(jù)對于保險公司確實有意義，但必須明確兩點：

大數(shù)據(jù)的來源是什么，理賠數(shù)據(jù)并不是最有效的數(shù)據(jù)源，更有價值的數(shù)據(jù)源是病歷數(shù)據(jù)，其更為連貫，而且全面。

大數(shù)據(jù)分析所得出的結(jié)論需要怎樣運用，在干預(yù)的時候必須要醫(yī)療服務(wù)方參與才能體現(xiàn)效果，而要醫(yī)療服務(wù)方有動力參與其中，必須有政策來引導(dǎo)支付方，從而逼迫服務(wù)方產(chǎn)生管理病人費用的動力才行。

在這兩點必須的要求下，可以看到大數(shù)據(jù)在保險中的運營必須滿足很多條件，而其中數(shù)據(jù)的來源、干預(yù)模式是最核心的，要滿足這兩點需要龐大的用戶基數(shù)，和醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系，以及足夠的財力來搭建團隊，并不是小保險公司適合做的。

同時，大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù)來更好地控制風(fēng)險、控制長期開支、以及完善用戶管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險模式的手段。