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【編者按】從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)公司的應(yīng)用面臨兩個(gè)挑戰(zhàn)：一是什么樣的數(shù)據(jù)運(yùn)用到保險(xiǎn)上才會(huì)有用。二是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險(xiǎn)。

本文發(fā)于Latitude Health村夫日記，作者Latitude Health；經(jīng)億歐大健康編輯，供行業(yè)人士參考。

大數(shù)據(jù)用于健康險(xiǎn)是市場(chǎng)熱議的話題，但什么樣的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)最有價(jià)值？以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)能夠體現(xiàn)其效果？市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)是什么？大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)的作用是補(bǔ)充還是顛覆？

首先是大數(shù)據(jù)的來(lái)源問(wèn)題。保險(xiǎn)公司很難得到全面的用戶數(shù)據(jù)，如果僅基于理賠數(shù)據(jù)來(lái)做分析，會(huì)面臨幾方面問(wèn)題。第一是數(shù)據(jù)不全面。理賠數(shù)據(jù)中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據(jù)的一部分，尤其在診斷信息上，理賠數(shù)據(jù)只包含簡(jiǎn)單的診斷結(jié)論，缺乏詳細(xì)的診斷方案

且理賠數(shù)據(jù)只包含保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有支付關(guān)系的項(xiàng)目，一些項(xiàng)目沒(méi)有涵蓋其中。

第二個(gè)問(wèn)題是數(shù)據(jù)不連續(xù)性。即使在美國(guó)這樣成熟的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，團(tuán)體用戶兩三年換保險(xiǎn)公司也很常見(jiàn)，個(gè)人用戶則可能因?yàn)閮r(jià)格、保障面等多方面因素，更頻繁地更換保險(xiǎn)公司。由于之前理賠數(shù)據(jù)的缺乏，保險(xiǎn)公司無(wú)法保證連續(xù)的數(shù)據(jù)來(lái)推斷用戶或者團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，數(shù)據(jù)滯后。理賠數(shù)據(jù)有幾個(gè)月的滯后，無(wú)法反應(yīng)當(dāng)下的情況，如果保險(xiǎn)公司要基于此做出干預(yù)，則無(wú)法準(zhǔn)確判斷用戶當(dāng)下的健康狀況和所需的行動(dòng)。如果只是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，則可能在某個(gè)節(jié)點(diǎn)上缺乏最接近的幾個(gè)月的數(shù)據(jù)而造成數(shù)據(jù)不全。

從以上三個(gè)方面來(lái)看，用理賠數(shù)據(jù)來(lái)做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據(jù)來(lái)分析用戶風(fēng)險(xiǎn)并定位到單個(gè)用戶或團(tuán)體，用戶進(jìn)行健康干預(yù)以及未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)，則面臨的問(wèn)題是數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面以及滯后所導(dǎo)致的無(wú)法顯示個(gè)體或團(tuán)體健康問(wèn)題全貌。如果要以這些數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)去推算疾病風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)支增長(zhǎng)趨勢(shì)，并用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)，則所用的數(shù)據(jù)也并不全面，且很可能不能反映當(dāng)下的趨勢(shì)。

其次，大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險(xiǎn)。美國(guó)商保公司Clover Health對(duì)用戶給出不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，進(jìn)而進(jìn)行干預(yù)，比如致電用戶提醒其檢查。但這種干預(yù)模式有兩個(gè)難點(diǎn)。一是成本很高。核心原因就是干預(yù)的過(guò)程是一個(gè)個(gè)性化過(guò)程。比如對(duì)一個(gè)心臟病患者，在不同階段的干預(yù)需求不一樣，而對(duì)于不同種類疾病的用戶，干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當(dāng)高。此外，數(shù)據(jù)分析可以通過(guò)一套系統(tǒng)和模型來(lái)進(jìn)行，而后續(xù)方案的設(shè)計(jì)則需要人工投入，尤其是專業(yè)投入，成本也相當(dāng)大，對(duì)于一家會(huì)員人數(shù)本身就不高，且理賠率很高的小型保險(xiǎn)公司，要維護(hù)這樣的數(shù)據(jù)分析業(yè)務(wù)壓力很大。

二是干預(yù)的效果到底有多少，目前無(wú)論是大保險(xiǎn)公司還是Clover Health這樣宣稱以大數(shù)據(jù)見(jiàn)長(zhǎng)的新型保險(xiǎn)公司，都沒(méi)有成熟模式來(lái)量化干預(yù)的效果。而且從以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的干預(yù)辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接參與，在干預(yù)上有很多脫節(jié)點(diǎn)，效果并不好。用戶的病情有不同的階段，而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的，比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入，而之后可能更需要的是護(hù)理者來(lái)關(guān)注其恢復(fù)情況，等病情穩(wěn)定后，則轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生進(jìn)一步隨訪。如果沒(méi)有這些服務(wù)者的參與動(dòng)力，僅憑保險(xiǎn)公司的團(tuán)隊(duì)無(wú)法保證干預(yù)效果，對(duì)于直接控制費(fèi)用的效果的體現(xiàn)則更加難。

因此，從上面兩方面的原因來(lái)看，保險(xiǎn)公司用理賠數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析和干預(yù)的辦法，還沒(méi)有能夠直接體現(xiàn)到費(fèi)用控制的效果上，這一方面是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)本身用于分析有很大缺陷，另一方面是干預(yù)的過(guò)程由于缺乏醫(yī)療服務(wù)者直接參與而難以看到效果。

事實(shí)上，有助于體現(xiàn)用戶真正健康風(fēng)險(xiǎn)，并能夠做出有效干預(yù)的數(shù)據(jù)是來(lái)自服務(wù)方為主的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)的來(lái)源主要是電子病歷，其中包括了比理賠數(shù)據(jù)更詳細(xì)的診療數(shù)據(jù)，還有檢查、用藥數(shù)據(jù)，以及病患的手術(shù)史、過(guò)敏史、用藥副作用等用戶數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)公司本身的理賠數(shù)據(jù)做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷，且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的病歷數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)有助于體現(xiàn)用戶實(shí)時(shí)的健康狀況，花費(fèi)變化，健康風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化，并基于這些更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行未來(lái)花費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，以及設(shè)計(jì)并執(zhí)行干預(yù)模式。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為干預(yù)的執(zhí)行方會(huì)更為有效。 

由此得出的結(jié)論是，大數(shù)據(jù)對(duì)于保險(xiǎn)公司確實(shí)有意義，但必須明確兩點(diǎn)：

大數(shù)據(jù)的來(lái)源是什么，理賠數(shù)據(jù)并不是最有效的數(shù)據(jù)源，更有價(jià)值的數(shù)據(jù)源是病歷數(shù)據(jù)，其更為連貫，而且全面。

大數(shù)據(jù)分析所得出的結(jié)論需要怎樣運(yùn)用，在干預(yù)的時(shí)候必須要醫(yī)療服務(wù)方參與才能體現(xiàn)效果，而要醫(yī)療服務(wù)方有動(dòng)力參與其中，必須有政策來(lái)引導(dǎo)支付方，從而逼迫服務(wù)方產(chǎn)生管理病人費(fèi)用的動(dòng)力才行。

在這兩點(diǎn)必須的要求下，可以看到大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)中的運(yùn)營(yíng)必須滿足很多條件，而其中數(shù)據(jù)的來(lái)源、干預(yù)模式是最核心的，要滿足這兩點(diǎn)需要龐大的用戶基數(shù)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，以及足夠的財(cái)力來(lái)搭建團(tuán)隊(duì)，并不是小保險(xiǎn)公司適合做的。

同時(shí)，大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)更好地控制風(fēng)險(xiǎn)、控制長(zhǎng)期開(kāi)支、以及完善用戶管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補(bǔ)充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式的手段。